CAMIÓN O REMOLQUE

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ESPECIFIQUE LOS DATOS:



NOMBRE EMPRESA


MATRÍCULA:


MODELO


VERSIÓN


USO DEL VEHÍCULO


CABALLOS CV


ÁMBITO CIRCULACIÓN


FECHA DE ADQUISICIÓN


CARACTERÍSTICAS


MERCANCÍAS


VEHÍCULO  NUEVO USADO


REMOLQUE HASTA 750 KG  SI NO


ACCESORIO (NO DE SERIE)


IMPORTE UNITARIO EN EUROS


TIPO DE SEGURO


ASISTENCIA EN VIAJE  SI NO



DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHICULO:



NOMBRE DEL TOMADOR


TELÉFONO


FECHA DE NACIMIENTO


PROFESION


DNI


DIRECCIÓN


C.P.


FECHA DE EXPIACIÓN DEL CARNET DE CONDUCIR


SEXO  HOMBRE MUJER


C.P. O ZONA DE CIRCULACIÓN


ESTADO CIVIL



DATOS DEL CONDUCTOR:



NOMBRE


FECHA DE NACIMIENTO


DNI


SEXO


FECHA DE EXPIACIÓN DEL CARNET DE CONDUCIR


ESTADO CIVIL



HISTORIAL DE SINIESTRALIDAD:



PÓLIZA EN OTRA COMPAÑÍA  SI NO


NÚMERO DE PÓLIZA


NOMBRE DE LA COMPAÑÍA


Nº DE AÑOS CONSECUTIVOS SIN SINIESTROS




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