VEHICULO


ESPECIFIQUE LOS DATOS:



NOMBRE EMPRESA


MATRÍCULA


FECHA PRIMERA MATRICULACIÓN


MARCA


MODELO


VERSIÓN


GARAJE


CABALLOS CV


RENTING  SI NO


FECHA DE ADQUISICIÓN


CARACTERÍSTICAS


KM ANUALES


CUENTAKILÓMETROS


VEHÍCULO  NUEVO USADO


REMOLQUE HASTA 750 KG  SI NO


ACCESORIO (NO DE SERIE)


IMPORTE UNITARIO EN EUROS


SEGURO


SEGURO 2



DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHICULO:



NOMBRE DEL TOMADOR


TELÉFONO


FECHA DE NACIMIENTO


PROFESION


DNI/CIF


DIRECCIÓN


C.P.


FECHA DE EXPIACIÓN DEL CARNET DE CONDUCIR


SEXO  HOMBRE MUJER


C.P. O ZONA DE CIRCULACIÓN


ESTADO CIVIL



DATOS DEL CONDUCTOR:



NOMBRE


FECHA DE NACIMIENTO


DNI


SEXO  HOMBRE MUJER


FECHA DE EXPIACIÓN DEL CARNET DE CONDUCIR


ESTADO CIVIL



DATOS DEL SEGUNDO CONDUCTOR (SI EXISTE):



NOMBRE


FECHA DE NACIMIENTO


DNI


SEXO


FECHA DE EXPIACIÓN DEL CARNET DE CONDUCIR


ESTADO CIVIL



HISTORIAL DE SINIESTRALIDAD:



PÓLIZA EN OTRA COMPAÑÍA  SI NO


NÚMERO DE PÓLIZA


NOMBRE DE LA COMPAÑÍA


Nº DE AÑOS CONSECUTIVOS SIN SINIESTROS




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